Сейчас, сейчасПроблемы советской медицины
vk.com — Внедрение бесплатной, общедоступной медицины - выдающееся достижение советской власти. За первые десятилетия советские врачи искоренили множество опасных заболеваний, их трудами резко сократилась смертность граждан республики. Но с 1960-х годов, несмотря на развитие экономики и повышение благосостояния, в медицине нарастали кризисные явления. Они были столь серьезными, что даже привели к росту смертности.
Согласно данным официальной статистики, с 1960 по 1989 г. число врачей почти утроилось, что сделало СССР мировым лидером по обеспеченности населения медицинскими кадрами. В 2,4 раза выросло количество медсестер, удвоилось число больничных коек, причем этот рост был как в абсолютном выражении, так и в расчете на душу населения. Росло число посещений у врачей в амбулаторно-поликлинической сети, количество госпитализаций, выполненных операций и прочих медицинских манипуляций. Согласно этим же данным, интенсивно развивалась медицинская промышленность, производящая лекарственные средства и медицинскую технику. Кажется, что здравоохранение заслуженно именовалось в партийных и государственных документах «крупнейшей отраслью народного хозяйства». Провозглашалось, что оно решает «самую важную социальную задачу — заботу о здоровье советских людей».
Проблемы советской медицины, изображение №1
В середине 1980-х годов бравурная риторика стала тише, а после выхода в 1987 г. «Основных направлений развития охраны здоровья и здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» и вовсе пропала, сменившись критикой. На рубеже 1980—1990-х годов с высоких трибун и со страниц печати звучала тревога о «критической ситуации, сложившейся в охране здоровья народа», о «чрезвычайном положении, создавшемся в системе охраны материнства и детства», о «катастрофическом положении» дел в системе здравоохранения. Критики игнорировали цифры роста системы здравоохранения и убеждали оппонентов цифрами упадка в демографической статистике.
Сегодня появилась необходимая исследовательская дистанция для анализа этого спора. Расстояние в 40—60 лет позволяет свободнее работать с историческими источниками и смотреть на советскую систему здравоохранения не в качестве судей или жертв, а с позиции исторической беспристрастности. Нас интересует заложенная в ней логика советской «заботы о здоровье»: как и в чем она должна была проявляться, чем измеряться?
Лечебная сеть
Начнем с количественных показателей развития здравоохранения. Рост числа врачей, амбулаторий, больничных коек, диспансеров, несомненно, был, но он отставал от рассчитанной теоретиками здравоохранения потребности. На протяжении всего рассматриваемого периода обеспеченность населения больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями была ниже установленных в СССР нормативов, а к концу 1980-х годов дефицит этих учреждений составлял от 6 до 25%. Особенно остро дефицит ощущался в Армении, где обеспеченность койками была в 1,5 раза ниже общесоюзной, в Азербайджане — в 1,3 раза, в Таджикистане — в 1,25 раза, в Грузии и Туркмении — в 1,2 раза. Не хватало и специализированных больничных учреждений. На 3—15% ниже норматива была обеспеченность койками больных хирургического и фтизиатрического профиля; на 28—34% — неврологического, дерматовенерологического и психического, на 50—53% — офтальмологического и оториноларингологического.
Особенно показательной здесь может быть ситуация в Москве. В городе, где почти каждый сотый житель — врач, были огромные очереди в поликлиниках, а дефицит больничных коек составлял по офтальмологии 60,7%, по дерматовенерологии — 59,1%, по инфекционным заболеваниям — 55,7%, по терапии — 39,5%, по фтизиатрическим заболеваниям — 31,6%.
Для историков важны не только проверка достоверности статистических данных, но и выявление латентных механизмов статистического искажения реальности. Цифры официальной статистики были реальными, однако прирост числа коек происходил главным образом (от 56,3 до 66,3% от общего числа) за счет развертывания их в так называемых приспособленных зданиях (изначально построенных не для стационаров) и за счет уплотнения больничных палат.
Проблемы советской медицины, изображение №2
В 1970-е годы такой прирост стал гораздо ниже, чем в 1960-е, хотя и тогда доля таких коек составляла значительную часть фонда советского здравоохранения (от 37,4 до 42,9%). Даже в 1988 г. обычными были палаты на 6—10 человек (60,9%). Доля палат на 1—2 пациентов составляла 0,2% и значительно уступала доле палат на 20 человек и более (1,3%). В течение 1960—1980-х годов средняя площадь на одного больного в стационарах сократилась с 3,5 до 2 м2 . Уплотнение коечного фонда неминуемо вело к нарушениям санитарно-гигиенического режима и способствовало возникновению внутрибольничных инфекций.
Что касается обеспеченности врачами, то здесь имела место географическая асимметрия. В Грузии и Прибалтике численность врачей превышала общесоюзный показатель, а в Узбекской, Туркменской и Таджикской ССР их было меньше средней нормы на 20; 20 и 37,2% соответственно. По всему СССР остро не хватало врачей-специалистов (кардиологов, эндокринологов, травматологов-ортопедов, гастроэнтерологов, пульмонологов). На протяжении всего рассматриваемого периода бедственное положение сохранялось с обеспеченностью врачами-педиатрами в среднеазиатских республиках, где оно было в 2 раза ниже, чем в среднем по СССР. Не лучше обстояли дела и с акушерами-гинекологами. Каждый акушер-гинеколог в Таджикской ССР принимал в год родов в четыре раза больше, чем его коллега в Литве.
С каждым годом в СССР увеличивался дефицит среднего медицинского персонала. При нормативе в 3,5 медсестры на одного врача в 1975 г. в советских медицинских учреждениях было только 3, в 1980 г. — 2,8, в 1985—1988 гг. — 2,7. Это автоматически увеличивало нагрузку врачей и негативно влияло на качество медицинской помощи. Несоответствие лечебной сети и кадровых ресурсов разработанным в СССР нормативным потребностям было настолько выраженным, что в конце 1970-х годов власти официально признали существование этой проблемы, упомянув о ней в специальном Постановлении ЦК КПСС и Совмина СССР от 22 сентября 1977 г.
Инфраструктурные проблемы
Проверка технического состояния зданий больниц и поликлиник, проведенная в октябре 1988 г., показала, что не нуждалось в ремонте только 17% зданий поликлиник и 15% больниц; 9% больниц находились в аварийных домах, 14% требовали незамедлительной реконструкции, а 32% — капитального ремонта. В значительной части зданий отсутствовала необходимая для медицинских учреждений санитарная инфраструктура. При этом из-за дефицита основных фондов из года в год не осваивались средства, выделявшиеся на строительство новых больниц и поликлиник.
Проблемы советской медицины, изображение №3
Проведенная тогда же ревизия обеспеченности медицинских учреждений лечебно-диагностическим оборудованием выявила слабую оснащенность советских врачей медицинской техникой.
В 1988 г. только в 2% поликлиник и в 6% больниц пациент мог пройти УЗИ, только в 5% поликлиник и 13% больниц возможно было эндоскопическое исследование. Если в США в середине 1980-х годов функционировало более 3 тыс. современных компьютерных томографов, то в СССР их было только 62, и 25 из них — устаревшей конструкции. Даже в Москве обеспеченность учреждений здравоохранения медицинской техникой составляла около 60% от норматива. Более 1 /3 медицинского оборудования было устаревшим, прослужившим от 10 до 30 лет. Остро не хватало катетеров, одноразовых систем, шприцев, игл, функциональной мебели, кроватей, каталок, постельного белья и даже полотенец.
Проблемы советской медицины, изображение №4
Оборудование, которое имелось в распоряжении советских медиков, далеко не всегда находилось в рабочем состоянии или отвечало потребностям лечебно-диагностического процесса. Как было признано на совместном заседании Коллегий Министерства приборостроения и Министерства здравоохранения СССР, состоявшемся в 1988 г., большинство изделий, выпускавшихся отечественными заводами, имело «низкие технический уровень и качество, ненадежны в эксплуатации, значительно уступало зарубежным аналогам по функциональным возможностям».
YouTube3:21
Особые нарекания у врачей вызывало качество приборов и аппаратов для массового обследования населения: измерения артериального давления, эндоскопических аппаратов, лабораторного оборудования, флюорографов, рентгенодиагностических комплексов и др. Серьезные претензии высказывали хирурги в отношении хирургического инструментария. «Буквально на последнем дыхании работают наркозные аппараты, — говорила на I Всесоюзном съезде врачей детский хирург городской клинической больницы города Курска Л. В. Чеботарева.— Не светят операционные лампы, выходят из строя операционные столы. Мои коллеги — детские хирурги и анестезиологи — просили буквально кричать на съезде о том, что работать с имеющейся аппаратурой уже нельзя. И ждать 5—6 лет… невозможно». Плохое техническое состояние медицинской техники усугублялось отсутствием запасных частей для ремонта. Заявка Министерства здравоохранения на запасные части в 1987 г. была удовлетворена только на 75%.
Основными причинами такого положения дел на совещании были признаны полное отсутствие или низкая доступность отечественных комплектующих изделий с высокими функциональными и надежностными показателями, низкий уровень технологического оснащения заводов, недостаточное выделение современного металлообрабатывающего, кузнечно-прессовочного оборудования и литьевых автоматов для переработки пластмасс.
Слабая оснащенность лечебно-диагностическим оборудованием и его низкое качество негативно влияли на качество медицинской помощи. Они были причиной диагностических ошибок, запоздалого выявления патологий и невозможности выполнения многих видов медицинских вмешательств. В этом плане показателен пример с хирургическим лечением тяжелых форм ишемической болезни сердца, позволявшим существенно продлить жизнь пациентов. В США такие операции, как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и баллонная коронарная ангиопластика, выполнялись сотнями тысяч в год на рубеже 1960—1970-х годов. В 1980-е годы начались массовые операции по стентированию коронарных артерий. В СССР баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий не делались вовсе. Операции АКШ имели единичный характер. И это при том, что первая в мире операция АКШ была выполнена в СССР в 1964 г. профессором В. И. Колесовым.
Аналогичным образом складывалась ситуация и с операциями на открытом сердце. В 1987 г. в СССР было выполнено 6122 такие операции, а в США — 140 тыс. Очень медленно внедрялись и операции по пересадке почек. В том же 1987 г. в СССР было выполнено около 500 трансплантаций, в США — 8 тыс. При этом обеспеченность диализными местами для больных с почечной недостаточностью в СССР составила 3,4 на 1 тыс. населения, в США — 200, в ФРГ — 180.
В Советском Союзе не получили применения и другие новые лечебно-диагностические технологии, активно внедрявшиеся в мире и позволявшие повысить качество медицинской помощи, сокращать сроки дорогостоящего стационарного лечения. В СССР в 1960—1980-х годах средняя продолжительность стационарного лечения выросла с 13,5 до 16 дней, что почти втрое превышало время нахождения больных в стационарах США.
Если принять во внимание, что в конце 1980-х годов в стационарах проходили лечение более 73 млн пациентов в год, то становится очевидным, какое дополнительное давление на систему здравоохранения оказало такое увеличение сроков стационарного лечения.
Многие советские семьи испытывали панику от острого дефицита лекарств. Новые зарубежные препараты закупались в ограниченном количестве и внедрялись в лечебную практику чрезвычайно медленно.
Особенно острая потребность была в новых антибиотиках, их отсутствие в СССР служило причиной роста смертности от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания в 1970—1980-е годы. Советское здравоохранение испытывало недостаток не только в новых, но и в традиционных лекарственных средствах, например в инсулине. Медицинской промышленности не хватало мощностей, она удовлетворяла запросы Министерства здравоохранения лишь на 75—80%. В ассортименте выпускавшейся продукции было много устаревших лекарственных форм. Об уровне обеспеченности населения лекарственными препаратами свидетельствуют цифровые сопоставления: потребление лекарств в сопоставимых ценах на человека в год в СССР составляло 15,7 руб.; в ФРГ — в 5,8 раза больше, в США — в 6,5 раза, в Японии — в 7,5 раза.
В 1970—1980-х годах в стране возник и развивался «черный рынок» лекарств. «Мы не можем объяснить больным,— говорили врачи с трибуны I Съезда народных депутатов СССР,— почему общество соглашается с этим самым бессердечным из всех дефицитов, определяющим жизнь или смерть».
Низкая эффективность советской системы здравоохранения определялась еще и качеством подготовки врачей. На I Всесоюзном съезде врачей 1988 г. об этом говорили многие выступавшие, от министра здравоохранения СССР и ректоров медицинских вузов до заведующих отделениями районных больниц и амбулаторий. Они называли разные причины: снижение требований к абитуриентам, выпускникам и преподавательскому составу медицинских институтов, вызванное необходимостью наращивать число выпускников, несовершенство учебных программ, большую занятость студентов-медиков в работе колхозов, строек и прочих работах; слабую клиническую базу многих медицинских вузов.
3:20
Результатом становилось массовое производство слабообученных специалистов. «Молодые врачи напоминают необученных рекрутов,— заявил на I Всесоюзном съезде врачей заведующий кафедрой Вильнюсского государственного университета А. М. Марцинкявичус.— И это несмотря на год интернатуры, после которой мы, казалось бы, имеем подготовленного специалиста… а он боится каждого больного…».
Компенсировать издержки массового производства должна была система повышения их квалификации, но она не могла удовлетворить потребности всех нуждавшихся. Исследование, проведенное в 1986 г. Всесоюзным НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н. А. Семашко, показало, что из всех опрошенных участковых врачей-педиатров только 2,8% закончили ординатуру, 20% прошли курсы усовершенствования на центральных базах, а у 38,8% врачей срок последнего повышения квалификации превысил 5 лет 10. Число врачебных ошибок росло, и слабая подготовка врачей была очевидна даже пациентам.
По данным социологического опроса 53,8 тыс. респондентов, проведенного органами государственной статистики в октябре 1988 г., более половины высказывали неудовлетворенность работой амбулаторно-поликлинических, больничных и родовспомогательных учреждений. Неудовлетворенность работой больниц вызывали помещения, лекарства, питание, отношение медицинского персонала и квалификация врачей, санитарно-гигиеническое состояние палат и мест общего пользования. Главными причинами низкой оценки работы поликлиник были очереди на прием, отсутствие врачей нужной специализации, качество обслуживания и невнимание к пациентам.
Профилактические мероприятия
По меткому выражению Е. И. Чазова, профилактика, объявленная одним из основополагающих принципов советского здравоохранения и сыгравшая огромную роль в борьбе с эпидемиями в раннесоветское время, в 1960—1980-е годы «обросла пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями и на деле перестала быть основным методом активной борьбы за сохранение здоровья народа».
На фоне декларативных заявлений о необходимости всеобщей диспансеризации и «дальнейшего совершенствования первичной медицинской помощи» под постоянным наблюдением состояло только 30% населения. Разовые профилактические осмотры затрагивали чуть больше 40%. Более 1 /4 населения CCCР годами не посещали врачей. В 1987 г. 28,2% больных злокачественными образованиями было выявлено в III и 21,4% — в IV стадии развития, когда медицина уже фактически бессильна.
Санитарное просвещение не приносило ощутимого результата. Как свидетельствуют исследования, миллионы прочитанных тогда санитарно-гигиенических лекций находились в противоречии с уровнем медицинских, гигиенических и санитарных знаний населения, которые отсутствовали даже по самым элементарным вопросам.
Сексуального воспитания не было вообще. Главным средством контрацепции, а также методом планирования семьи был аборт. В 1960—1980-е годы СССР стал мировым лидером по числу абортов: от 6,8 и 7,3 млн (от 97,2 до 107,4 операций на 1 тыс. женщин в возрасте 15— 49 лет). Это почти на 1 млн превышало количество родов. Наиболее высокие показатели фиксировались в РСФСР — от 122,8 до 126,3 операции.
Профилактикой заболеваемости подростков в школах занимались врачи-пенсионеры или совместители. Их незаинтересованность в работе из-за низкой зарплаты и квалификации, бездейственность отражались на том, что за первые 8 лет учебы в школе количество относительно здоровых детей сокращалось в 4 раза. Количество детей с близорукостью вырастало от 3 до 30%, с нервно-психическими расстройствами — от 15 до 40%, с заболеваниями органов пищеварения — вдвое. По данным председателя Государственного комитета СССР по народному образованию Г. А. Ягодина, 30—40% выпускников школ имели отклонения в работе сердечно-сосудистой системы.
Оплата труда
Среднемесячная заработная плата в сфере здравоохранения в 1970—1980-е годы была на 40—45% ниже, чем в среднем по народному хозяйству. Она была более чем в 2 раза ниже оплаты труда промышленно-производственных работников. Если рабочий выполнял больше нормы в установленное рабочее время, то его зарплата росла, а зарплата врача при любой нагрузке оставалась фиксированной.
Проблемы советской медицины, изображение №5
Низкая оплата вызывала профессиональную неудовлетворенность врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Она же стимулировала коррумпированность здравоохранения. Получение платы за частный визит врача на дом, за сокращение сроков госпитализации, за проведение обследований и оперативных вмешательств, за ночные дежурства нянь у постелей больных в 1970—1980-е годы стало обыденностью.
«Низкая общественная оценка труда врачей… в „период застоя“ обернулась… частной платой за услуги,— справедливо отмечала в 1986 г. социолог и экономист академик Т. И. Заславская.— Возникла организованная система поборов, взимаемых по определенной таксе и за госпитализацию больных, и за проведение обследований, операций и пр.».
Еще более жестко о политике своих предшественников высказался новый состав ЦК КПСС и Совета министров в 1987 г. В медицине, как провозглашало специально выпущенное Постановление, «получили распространение такие явления, как черствость, бездушие, грубость, безответственное отношение к выполнению профессионального долга, взяточничество, бюрократизм. Нравственные и этические деформации распространились на прием в высшие медицинские учебные заведения, оценку результатов обучения и работы, продвижение по службе.
Существовавшая система оплаты труда не стимулировала стремления к улучшению качества работы, овладению знаниями и навыками, повышению квалификации». По данным Прокуратуры СССР, в 1988 г. здравоохранение по общему числу совершенных преступлений занимало 8-е место среди прочих отраслей народного хозяйства, а по числу совершенных должностных преступлений — 5-е.
Эти проблемы касались всей системы здравоохранения СССР. Они не обошли стороной даже крупные столичные и республиканские больницы, клиники медицинских вузов и научно-исследовательских институтов. Однако их сложности не шли ни в какое сравнение с положением дел в сельском здравоохранении.
Сельское здравоохранение
Обеспеченность врачами, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощью сельского населения была примерно в 2 раза ниже городского. Проведенное в 1970 г. комплексное исследование состояния здоровья населения выявило негатив в работе сельского здравоохранения во всех союзных республиках: наличие грубых ошибок в диагностике болезней органов пищеварения, новообразований, болезней женских половых органов, болезней кожи и подкожной клетчатки, врожденных аномалий развития, а также хронических заболеваний в ранних детских возрастах.
Последнее стало причиной того, что регистрируемые уровни смертности детей этих возрастов в селах были в 2—2,5 раза выше, чем в городах. Медицинские осмотры показывали, что примерно ¼ часть хронических заболеваний у мужчин и ⅓ у женщин являются нераспознанными в сельских лечебно-профилактических учреждениях.
Эта доля невыявленной патологии изменила статистику общей повозрастной заболеваемости, рассчитываемой на основе обращаемости к врачам. Максимум заболеваемости, приходившийся на возрастную группу 40— 49 лет, при добавлении выявленных данных сместился в возрастную группу 70 лет и старше, а качество медицинского обслуживания лиц этой возрастной группы было признано неудовлетворительным.
Скудной была помощь со стороны сельской травматологической службы. При одинаковых показателях несчастных случаев и травм в городах и селах уровень смертности сельского населения (особенно в стандартизованных показателях) был существенно выше. Многочисленные примеры такого непрофессионализма и нарушения медицинской этики приведены в книге В. Фефелова «В СССР инвалидов нет!».
Охрана матери и ребенка
В 1988 г. в стране не хватало 30 тыс. коек для проведения родов и 130 тыс. коек для лечения больных детей. И это при том, что 25 тыс. имеющихся коек предстояло ликвидировать, поскольку они размещались в разрушавшихся зданиях. 67% детских санаториев были выстроены до 1940 г. и ко времени проведения обследования соответствовали своему предназначению лишь с очень значительными оговорками.
Сейчас в сети Интернет выложены мемуары советских женщин, в которых описаны тяжелые условия пребывания рожениц в роддомах в 1970— 1980-х годах. Для некоторых из них полученный опыт оказался травмой, которая заставила отказаться от идеи рождения второго ребенка. «Родильные дома, детские поликлиники и стационары, женские консультации из-за неудовлетворительного оснащения, слабой подготовки кадров не обеспечивают современного уровня профилактики, диагностики и лечения,— признал ЦК КПСС и Совет министров в 1987 г.— В учреждениях родовспоможения отделениях и палатах для выхаживания недоношенных детей и лечения новорожденных грубо нарушаются санитарно-гигиенические требования».
По оценке академика В. И. Кулакова, большинство осложнений и летальных исходов по так называемым акушерским причинам произошли по вине врачей. Это подтвердил и экспертный анализ, осуществленный в 1990 г. Его приговор гласил: в 51,7% случаев смерть матери можно было предотвратить.
Политика партии
Было ли известно описанное положение дел правительству и высшему партийному руководству страны? Сегодня можно уверенно утверждать, что да. Министерство здравоохранения и правительство владели полной информацией. Все статистические свидетельства в данной статье взяты из официальных справочников, которые составлялись и публиковались Министерством здравоохранения. Ссылаясь на эти сводки, министры Б. В. Петровский и С. П. Буренков подавали в ЦК КПСС докладные записки и просили принять экстренные меры. Министр Е. И. Чазов не только писал, но и публично выступал с рассказом о бедах здравоохранения.
На XIX партийной конференции и на I Съезде народных депутатов его слушателями были генеральный секретарь КПСС и все партийные лидеры. В ЦК КПСС поступали тысячи писем от врачей с описанием катастрофы. Обращаясь к политикам, медики обосновывали необходимость реформы не только гуманитарными соображениями, но и экономической рациональностью. Они сообщали о колоссальных экономических потерях государства из-за роста заболеваемости и преждевременной смертности.
Только в 1985 г. потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности в 10 раз превысили непроизводительные потери из-за простоев, прогулов, невыхода на работу с разрешения администрации. А пособий по временной нетрудоспособности было выплачено на сумму 7,3 млрд руб., что составило 1,3% ВВП .
Никакие аргументы не побудили высшее политическое руководство страны обеспокоиться и перейти к политике действий. Оно умиротворяюще предлагало медикам подождать и потерпеть. И, как впоследствии вспоминали медицинские администраторы, лидеры «топили суть проблемы в общих рассуждениях, призывах, не подкрепленных конструктивными решениями», разворачивая «сиюминутные пропагандистские кампании». Единственной ответной реакцией были постановления о мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья. ЦК КПСС и Совет министров выпускали их в 1968, 1977 и 1982 гг. Эти бюрократические тексты, по оценке Е. И. Чазова, «носили настолько общий, декларативный характер, настолько были лишены конструктивизма, новизны мышления, финансовой поддержки, что не могли сколько-нибудь заметно повлиять на существующую в здравоохранении ситуацию».
Финансовых инвестиций в истощенную систему советского здравоохранения не было. Рост (в абсолютных величинах) ассигнований едва покрывал расходы, связанные с ростом населения. А доля расходов государственного бюджета, выделенного на здравоохранение, с каждым годом снижалась: в 1960 г. — 6,6%, в 1970 г. — 6,1%, в 1980 г. — 5%, а в 1985 г. — 4,6%. В процентном отношении к ВВП это составляло около 3%, что обеспечивало СССР место в седьмом десятке стран по этому показателю.
Подобная ситуация была с охраной окружающей среды, доля расходов на которую в бюджете также не росла и составляла около 1,3%. Министерство здравоохранения возлагало надежды на принятые в 1987 г. «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года». Эту программу отличает не только жесткая критика существовавшего положения дел, но и перечень конкретных мер ее реализации. Руководство страны обещало выделить на здравоохранение дополнительно 190 млрд руб. Но в условиях перестройки всей политической системы и финансового дефолта эти решения были забыты.